Emicrania e contraccezione

I contraccettivi orali combinati rappresentano un metodo contraccettivo sicuro ed affidabile, ma anche una strategia per la gestione delle alterazioni del ciclo mestruale, di patologie quali la policistosi ovarica e l’endometriosi, oltre che una protezione verso l’insorgenza di patologie cancerose della sfera ginecologica.^1,2

La relazione tra l’uso di contraccettivi orali e la cefalea, in particolare quella emicranica, è tuttavia un argomento ampiamente dibattuto per problemi di tollerabilità e sicurezza.

In merito alla tollerabilità si ritiene comunemente che i contraccettivi orali combinati possano determinare l’insorgenza o aggravare una preesistente cefalea, sebbene si tratti di un argomento ancora ampiamente dibattuto nella letteratura scientifica.

Secondo molti studiosi, questa assunzione nasce, infatti, da dei pregiudizi metodologici, considerando che la maggior parte degli studi effettuati per chiarire questa relazione sono retrospettivi, mancano di una descrizione e classificazione chiara delle cefalee osservate, hanno una durata di osservazione molto variabile e sono datati, per cui prendevano in considerazione contraccettivi orali combinati con elevati dosaggi di estrogeni, dosaggi che sono stati progressivamente ridotti nel tempo.

Nonostante questo, una metanalisi ha rivelato un lieve, ma significativo aumento di frequenza ed intensità della cefalea durante le prime fasi del trattamento con contraccettivi orali combinati con uno spontaneo miglioramento della sintomatologia nel corso del tempo.³

Predire l’insorgenza o il peggioramento della cefalea è difficile, considerando che la maggior parte delle donne emicraniche ritiene che i contraccettivi orali combinati non determino cambiamenti sostanziali nei loro mal di testa e soltanto il 16% e il 25-30% delle donne riferisca, rispettivamente, l’insorgenza o un peggioramento degli attacchi di emicrania in corso di terapia.^4,5

In particolare, le donne emicraniche con una storia più lunga di malattia, familiarità per emicrania e, più specificamente, per emicrania mestruale, sono quelle maggiormente a rischio di incorrere in un peggioramento della cefalea in corso di trattamento.^5,6

Diversa è l’influenza dei contraccettivi orali combinati nelle pazienti affette da emicrania con aura, considerando che un peggioramento in intensità e frequenza è descritto in corso di terapia da circa il 50% delle pazienti.⁶

Importante nel determinare l’insorgenza o l’esacerbazione della sintomatologia cefalalgica è anche il dosaggio degli estrogeni, considerando che è ragionevole supporre che i contraccettivi orali combinati contenenti dosi di etinilestradiolo inferiori mostrano una probabilità significativamente inferiore di essere associati all’insorgenza di cefalea determinando una caduta più contenuta degli estrogeni nel periodo mensile di sospensione.

Al contrario, la dose della componente progestinica del contraccettivo orale non influisce sulla sintomatologia cefalalgica ed è per questo che, quando possibile, la terapia esclusivamente progestinica è attualmente l’opzione più tollerabile e sicura nelle pazienti emicraniche.⁷

Nelle pazienti in cui si ha un peggioramento della sintomatologia cefalalgica, la sospensione dei contraccettivi orali combinati è generalmente seguita da un sollievo immediato mentre, in altri casi, ciò avviene solo dopo 6-12 mesi. Negli utilizzatori di contraccettivi orali combinati, l'emicrania si manifesta durante il periodo di sospensione, innescata dalla caduta ematica degli estrogeni così come succede a cavallo della fine della fase luteinica e l’inizio della fase mestruale del fisiologico ciclo mestruale.⁸

È stato ampiamente descritto come la caduta degli estrogeni sia associata, in pazienti predisposti, all’insorgenza o al peggioramento della sintomatologia cefalalgica in quella che viene definita cefalea da caduta degli estrogeni.

Numerosi studi hanno mostrato come la caduta degli estrogeni determini un’aumentata suscettibilità alla comparsa degli attacchi di emicrania incrementando l’attività delle monoaminossidasi con conseguente riduzione del tono serotoninergico, un’accentuata produzione di prostaglandine e un malfunzionamento del sistema degli oppioidi endogeni.

Più recentemente si è ipotizzato che gli estrogeni siano in grado anche di modulare negativamente il pathway del CGRP, molecola chiave nella fisiopatologia dell’emicrania, a livello di aree strategiche nella percezione e modulazione della percezione dolorosa, quali il ganglio trigeminale (proteggendo dall’insorgenza degli attacchi di emicrania).⁹

Secondo la classificazione internazionale, la cefalea da deprivazione di estrogeni si sviluppa entro 5 giorni dalla cessazione dell’assunzione di estrogeni (assunzione durata per almeno 3 settimane prima della cessazione) e si risolve entro 3 giorni.

Così come per l’emicrania mestruale è possibile instaurare una microprofilassi ciclica da utilizzare esclusivamente durante la fase di sospensione della terapia ormonale (antinfiammatori non steroidei a lunga durata di azione, inibitori delle COX2, triptani a lunga emivita) o, in alternativa, si dovrebbe considerare la somministrazione continuativa di contraccettivi orali combinati per 63 o 84 giorni, in quanto l'abolizione dell'astinenza da estrogeni può ridurre numero e intensità degli attacchi. Se il peggioramento degli attacchi avviene al di fuori del periodo perimestruale, può regredire spontaneamente nei primi 6 mesi di utilizzo di contraccettivi orali combinati e non richiede alcun particolare aggiustamento della dose, a condizione che non porti ad abuso di analgesici.

Un problema sicuramente più complesso e dibattuto è quello della sicurezza dei contraccettivi orali combinati, considerando che il loro utilizzo è associato ad un aumentato rischio di eventi tromboembolici.¹⁰

Va innanzitutto sottolineato come la sicurezza sembra essere rigorosamente correlata al dosaggio ormonale e questo ha determinato la progressiva riduzione del contenuto estrogenico nelle moderne formulazioni di contraccettivi orali combinati.

La variabilità della concentrazione degli estrogeni nei contraccettivi orali studiati rappresenta probabilmente una delle cause dei risultati contraddittori emersi dagli studi che hanno esplorato il rischio di ictus ischemico nei pazienti trattati con contraccettivi orali combinati. Sebbene, infatti, la maggioranza degli studi abbia mostrato un aumentato rischio di ictus ischemico, una minoranza ha documentato un effetto protettivo.

Tre recenti metanalisi hanno riportato un aumento del rischio relativo di eventi tromboembolici variabile da 1,79 a 2,08 ai dosaggi attualmente utilizzati (≤50 μg di etinilestradiolo).^11,12 Ovviamente il rischio di eventi tromboembolici dipende ampiamente dalla coesistenza di fattori di rischio cardiovascolari acquisiti o congeniti.

È da queste osservazioni che sorgono le incertezze relative all’utilizzo dei contraccettivi orali combinati nelle pazienti con emicrania che, sebbene ancora una volta con risultati contrastanti, è stata ampiamente associata (in particolare l’emicrania con aura) ad un aumentato rischio cardiovascolare. Più specificamente, il rischio relativo di ictus ischemico nelle pazienti affette da emicrania con aura è stato stimato tra 1.5 e 15 mentre l’associazione tra ictus ischemico ed emicrania senz’aura non è chiara e solo alcuni studi hanno documentato un aumento del rischio.

Una metanalisi condotta da Etminan e colleghi ha, inoltre, mostrato come l’utilizzo di contraccettivi orali combinati in pazienti con emicrania con aura determini un aumento di circa 8 volte del rischio di ictus ischemico.¹³

Non solo il tipo di emicrania, ma anche la durata di malattia, la durata e la frequenza degli attacchi potrebbero influenzare il rischio di ictus ischemico.¹⁴ Allo stesso tempo, il rischio di eventi ischemici nelle donne con emicrania è influenzato da altri fattori di rischio individuali, come l'età, la predisposizione genetica alla trombosi e presenza di forame ovale pervio (PFO).

Nel loro insieme questi dati hanno condotto alla formulazione di specifici criteri per l’utilizzo dei contraccettivi orali combinati nelle donne emicraniche.^15,16

In particolare, i contraccettivi orali combinati non sono controindicati nelle donne con emicrania senz’aura soprattutto al di sotto dei 35 anni, anche se è necessario stabilire l'esistenza di un profilo clinico favorevole in assenza di ulteriori fattori di rischio. Va infatti sottolineato come, sebbene l'ictus ischemico sia raro tra le donne emicraniche che utilizzano contraccettivi orali combinati, l'impatto dell'ictus è così devastante che, in alcune circostanze, i medici dovrebbero anche considerare l'uso di metodi contraccettivi alternativi, come le compresse esclusivamente progestiniche, i dispositivi intrauterini (IUD) o i contraccettivi di barriera.

A tal proposito, l'OMS ha dichiarato nei suoi criteri di idoneità medica all’assunzione di contraccettivi orali combinati che le donne con emicrania senza aura di età inferiore a 35 anni possono utilizzare contraccettivi orali combinati (Categoria 2 dell'OMS), mentre nelle donne oltre i 35 anni sarebbe più opportuno non utilizzarli a meno che non vi siano altri validi metodi contraccettivi (Categoria 3 dell'OMS).

Al contrario, le donne con emicrania con aura a qualsiasi età non dovrebbero mai usare contraccettivi orali combinati (Categoria 4 dell'OMS).

Allo stesso tempo l'OMS ha stabilito nei criteri per la continuazione dei contraccettivi orali combinati che, qualora una donna sviluppi emicrania senza aura durante il loro utilizzo, dovrebbe preferibilmente abbandonarli se al di sotto di 35 anni (Categoria 3 dell'OMS), e sicuramente abbandonarli se al di sopra dei 35 anni così come in caso di insorgenza di emicrania con aura (Categoria 4 dell'OMS).¹⁰

Più complesso è il discorso in pazienti che necessitano della terapia con contraccettivi orali per la gestione di patologie come l’endometriosi e la sindrome dell’ovaio policistico, nel qual caso è sempre opportuno effettuare una valutazione clinica “caso per caso” soppesando i benefici attesi dalla terapia in funzione dei rischi associati ad essa.¹⁶

In conclusione, i contraccettivi orali combinati rappresentano un metodo contraccettivo altamente efficace e ben tollerato nelle pazienti affette da emicrania senz’aura che lamentano un peggioramento della sintomatologia emicranica in una percentuale molto limitata di casi. D’altro canto, è comunemente accettato che, nell'emicrania con aura, il loro utilizzo è sempre controindicato, mentre nell’emicrania senz’aura possono essere somministrati, ma eventuali fattori di rischio aggiuntivi (uso di tabacco, ipertensione, iperlipidemia, obesità e diabete) devono essere attentamente valutati prima di procedere alla loro prescrizione.