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Emicrania - Trattamento

4 MIN

La prevenzione dell’emicrania

Quando iniziare una terapia di profilassi?

Instaurare una terapia preventiva è importante in quei pazienti in cui l'emicrania compromette la loro qualità di vita nonostante una adeguata terapia dell’attacco. A parte la frequenza dell'emicrania, i medici dovrebbero sempre considerare fattori come la gravità degli attacchi, la durata degli attacchi (ad esempio, gli attacchi legati alle mestruazioni tendono a durare più a lungo) e la disabilità correlata all'emicrania. Un'ulteriore indicazione per la terapia preventiva è l'uso eccessivo di farmaci sintomatici.1 Per tale motivo è molto importante educare il paziente emicranico a tenere un diario di monitoraggio della frequenza dell’emicrania e dell’assunzione dei sintomatici prima di instaurare una terapia di prevenzione e per monitorarne l’efficacia.

Quali farmaci usare?

Una varietà di classi farmacologiche sono utilizzate per la prevenzione dell'emicrania. Tra queste le maggiori evidenza di efficacia si hanno per beta-bloccanti, antidepressivi triciclici e in minor misura gli antidepressivi SSRI e SNRI, antiepilettici, calcioantagonisti, tossina botulinica di tipo A e anticorpi anti-CGRP.2
In linea generale i farmaci ad uso orale (beta-bloccanti, antidepressivi, antiepilettici, calcioantagonisti) necessitano di una introduzione con incrementi molto graduali fino al raggiungimento della dose efficace, per migliorarne la tollerabilità. Non vi è necessità invece di aggiustamento di dose per le terapie avanzate: la tossina botulinica e gli anticorpi monoclonali.
La Tossina Botulinica ha come indicazione il trattamento preventivo dell'emicrania cronica (cefalea presente >15 giorni al mese), non nell’emicrania episodica, con somministrazioni che vengono eseguite a cadenza trimestrale e necessitano di personale qualificato per la somministrazione, in Italia generalmente i pazienti per questo tipo di trattamento vengono riferiti presso i Centri Cefalee.3 
Gli anticorpi anti-CGRP rappresentano la novità degli ultimi anni nel trattamento di profilassi dell’emicrania, anche in considerazione della loro selettività e specificità.  L’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), all’interno delle indicazioni di registrazione, ha individuato le indicazioni per la rimborsabilità da parte del Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Gli anticorpi anti-CGRP sono prescrivibili in regime SSN da parte di centri autorizzati con piano terapeutico in pazienti adulti che:

  • abbiano presentato almeno 8 giorni di emicrania al mese negli ultimi 3 mesi
  • abbiamo mostrato in precedenza una risposta insufficiente o presentino delle controindicazioni ad almeno 3 diverse terapie per la profilassi dell’emicrania, ognuna della durata di almeno 6 settimane (da selezionare tra le seguenti classi terapeutiche: beta-bloccanti, antiepilettici, tossina botulinica, antidepressivi triciclici)
  • presentino un’emicrania invalidante, valutata attraverso la scala MIDAS che risulti essere con punteggio maggiore o uguale di 11.

Gli studi registrativi hanno dimostrato per questa classe di farmaci una rapidità di azione, una efficacia mantenuta nel tempo e un alto livello di tollerabilità e sicurezza. Gli effetti più comuni riportati sono dolore e reazione nel sito di iniezione.

Quando una terapia di profilassi si considera efficace?

Lo scopo della terapia di profilassi è ridurre la frequenza dell’emicrania. Si considera efficace un trattamento che determina una riduzione di almeno il 50% della frequenza degli attacchi. Alcuni autori ritengono che nelle forme croniche un trattamento debba essere considerato efficace anche quando si raggiunge un miglioramento di almeno il 30%. Per quanto riguarda il trattamento con anticorpi anti-CGRP, l’efficacia e la possibilità di prosecuzione del trattamento da parte di AIFA non è valutata in base alla riduzione dei giorni di emicrania, ma in base alla riduzione del punteggio MIDAS di almeno il 50% rispetto a pre-trattamento.2

In quanto tempo valuto se la profilassi è efficace?

L'efficacia della terapia preventiva non è immediata. Solo dopo diverse settimane o mesi può essere valutata l'efficacia, quindi, i pazienti dovrebbero essere dissuasi dall'interrompere il trattamento nelle prime fasi del trattamento per motivi di apparente inefficacia.1,4 Per i trattamenti orali, l’efficacia dovrebbe essere valutata dopo 3 mesi di assunzione alla dose terapeutica. Per i trattamenti con anticorpi monoclonali che prendono di mira il peptide correlato al gene della calcitonina (CGRP) o il suo recettore, l'efficacia deve essere valutata solo dopo 3 mesi. Per la Tossina Botulinica di tipo A, l'efficacia deve essere valutata dopo 6-9 mesi.1
Il fallimento di un trattamento preventivo non predice il fallimento del trattamento con altre classi di farmaci, tranne quando il fallimento è dovuto a una scarsa aderenza. L'aderenza al trattamento è spesso molto scarsa, ma può essere migliorata mediante schemi posologici semplificati (una volta al giorno o meno) .1,4  

Quando sospendere una profilassi efficace?

Per la maggior parte dei farmaci preventivi, l'esperienza clinica suggerisce che la sospensione può essere presa in considerazione quando il trattamento ha avuto successo per 6-12 mesi.1,4 Lo scopo della pausa è accertare se il trattamento preventivo può essere interrotto, il che riduce al minimo il rischio di esposizione non necessaria a farmaci e consente ad alcuni pazienti di gestire l'emicrania solo con farmaci sintomatici. Una misura utile per quantificare il grado di successo del trattamento preventivo è calcolare la riduzione percentuale dei giorni mensili di emicrania o dei giorni mensili di cefalea di intensità da moderata a grave. 1

References
  1. Eigenbrodt AK, Ashina H, Khan S, Diener HC, Mitsikostas DD, Sinclair AJ, Pozo-Rosich P, Martelletti P, Ducros A, Lantéri-Minet M, Braschinsky M, Del Rio MS, Daniel O, Özge A, Mammadbayli A, Arons M, Skorobogatykh K, Romanenko V, Terwindt GM, Paemeleire K, Sacco S, Reuter U, Lampl C, Schytz HW, Katsarava Z, Steiner TJ, Ashina M. Diagnosis and management of migraine in ten steps. Nat Rev Neurol. 2021 Aug;17(8):501-514. doi: 10.1038/s41582-021-00509-5. 

  2. Barbanti P. Come affrontare l’emicrania. Edizioni Minerva medica 2022. Pagg: 145-162; 181-190.

  3. Sprenger T, Viana M, Tassorelli C. Current Prophylactic Medications for Migraine and Their Potential Mechanisms of Action. Neurotherapeutics. 2018 Apr;15(2):313-323. doi: 10.1007/s13311-018-0621-8.

  4. Steiner TJ, et al. Aids to management of headache disorders in primary care (2nd edition) J. Headache Pain. 2019;20:57. doi: 10.1186/s10194-018-0899-2.