Woman holding head migraine

Emicrania - Tipi di Emicrania

9 MIN

La cefalea di tipo tensivo

Quali sono le sue caratteristiche, come diagnosticarla e quali sono i trattamenti più efficaci.

La cefalea di tipo tensivo è una cefalea primaria e rappresenta il disturbo neurologico più diffuso al mondo.1,2 Si caratterizza per una cefalea di intensità lieve o al più moderata, localizzazione nucale/posteriore o frontale o, talvolta, distribuzione olocranica, qualità costrittiva in assenza di sintomi di accompagnamento neurovegetativi come nausea o vomito e da ipersensibilità neurosensoriale con foto-fonofobia (più caratteristici dell’emicrania). Gli attacchi hanno durata variabile da 30 minuti fino a 7 giorni, possono o meno essere associati a dolorabilità pericranica e non sono aggravati dall’attività fisica consentendo quindi al paziente, sebbene spesso con più fatica, a continuare a svolgere le sue attività di vita quotidiana.3 La cefalea di tipo tensivo non è infatti solo "mal di testa", a quest'ultimo sintomo spesso si accompagna uno stato di malessere generalizzato, di ansia ma anche di debolezza, di stanchezza, di mancanza di concentrazione: una condizione molto spiacevole che può impattare le attività lavorative e affettive. La diagnosi di cefalea di tipo tensivo si basa su criteri clinici della Classificazione Internazionale delle Cefalee (ICHD-3), che distingue la cefalea di tipo tensivo in base alla frequenza degli episodi cefalalgici in episodica sporadica (mal di testa per <1 giorno/mese in media o <12 giorni/anno), episodica ad alta frequenza (mal di testa per 1–14 giorni/mese o ≥12 e <180 giorni/anno) e cronica (cefalee per ≥15 giorni/mese o ≥180 giorni/anno).4 I dati emersi dallo studio Global Burden of  Disease (GBD) hanno stimato una incidenza di circa 882.4 milioni di nuovi casi di cefalea di tipo tensivo nel mondo nel solo 2017 e una prevalenza 2,33 miliardi di persone.3 Una prevalenza che risulta in crescita considerando che negli USA è aumentata del 31,7% dal 1990 al 2017. Vi è una preponderanza femminile con un rapporto di prevalenza sessuale di 1,2:1, molto inferiore al rapporto 3:1 che caratterizza l'emicrania. L’elevata prevalenza della patologia spiega come mai la cefalea di tipo tensivo rappresenti la seconda malattia cronica più comune con un impatto sostanziale in termini di anni di vita vissuti con disabilità (YLD) in particolare tra i 15 e i 49 anni stimato intorno ai 7,1 milioni (rispetto a 47,2 milioni per l’emicrania).3 I principali fattori di rischio associati alla cefalea di tipo tensivo sono rappresentati dalle alterazioni del ritmo sonno-veglia e patologie psichiatriche come disturbi d’ansia e depressione.3

Sebbene i precisi meccanismi che sottendono la cefalea di tipo tensivo non siano ben conosciuti, si ritiene che essa sia legata all'interazione tra fattori genetici (predisposizione) e fattori ambientali (ambiente esterno e interno). 
Più specificamente i fattori genetici si esprimono nella forma di una predisposizione individuale a sviluppare la cefalea tensiva in particolari condizioni ed in seguito all’esposizione a determinati fattori che agiscono da trigger.5 I trigger possono agire dall’interno basti pensare a forti emozioni (ansia, rabbia, depressione) e strategie di coping maladattative che si esprimono in abitudini mentali, atteggiamenti, modi di pensare e reagire emotivamente/mentalmente alle situazioni della vita quotidiana o dall’esterno. I principali fattori scatenanti frequentemente segnalati sono lo stress, la disidratazione, certi cibi e bevande (come alcolici), viaggi, alta quota, attività o sforzo (ad esempio, vari specifici movimenti o posture).6

La “tenderness” (tensione/rigidità) della muscolatura craniale così come la dolorabilità alla digitopressione sono estremamente comuni nei pazienti con cefalea di tipo tensivo sia durante l’attacco che nel periodo interictale (tra un attacco e l’altro) per cui un potenziale ruolo dei tessuti miofasciali è stato ipotizzato nella fisiopatologia della cefalea di tipo tensivo. 7,8 Dolore o il senso di tensione possono estendersi sino ai muscoli del trapezio (spalle) e, sovente, ai muscoli mandibolari, temporali e frontali, secondo combinazioni variabili da individuo a individuo conducendo talvolta ad attribuire erroneamente la sintomatologia a patologie della colonna cervicale o dell’articolazione temporo-mandibolare.9 Non è ancora chiaro se la “tenderness” rappresenti una conseguenza del dolore o ne contribuisca all’insorgenza sebbene uno studio abbia recentemente dimostrato come la dolorabilità muscolare preceda il mal di testa di tipo tensivo indotto da 30 minuti di serramento dei denti (uno stimolo noto per indurre mal di testa).  La “tenderness” si associa spesso al riscontro di trigger miofasciali, aree ipersensibili che suscitano dolore riferito quando compresse e si associano ad una fascia di fibre muscolari con tono aumentato. I fattori che contribuiscono alla “tenderness” sono numerosi e tra questi spicca lo stress capace di innescare o aggravare il mal di testa aumentando la contrazione muscolare attraverso il rilascio di catecolamine e cortisolo oltre che influenzando negativamente la percezione e modulazione centrale del dolore. La “tenderness” è più frequente nei pazienti con cefalea di tipo tensivo cronica e potrebbe svolgere un ruolo nella cronicizzazione del dolore attraverso la sensibilizzazione centrale dei circuiti del dolore. Si ritiene infatti che l’evoluzione dalla cefalea tensiva sporadica alla cefalea tensiva cronica (che può essere progressiva o repentina) possa essere dovuto ad una progressiva o repentina sensibilizzazione delle vie nervose del dolore, ossia ad un abbassamento della soglia di attivazione dei neuroni che trasmettono il segnale del dolore dalla periferia alla corteccia somestesica (sensoriale), con un conseguente aumento della facilità d'attivazione di tali vie nervose cui consegue una crescente suscettibilità dell'individuo ad avere cefalee. 9,10 In parole semplici quanto più l'individuo ha mal di testa di tipo tensivo, quanto più dolore prova e tanto più facilmente proverà dolore, in un circolo vizioso che porta all'escalation dalla cefalea tensiva sporadica a quella cronica.

La diagnosi di cefalea di tipo tensivo si basa, come in tutte le cefalee primarie e non, su una attenta ed estesa raccolta anamnestica che tenga conto dell'esordio, della durata e della frequenza del mal di testa, nonché delle caratteristiche del dolore, dei sintomi di accompagnamento e dei fattori in grado di influenzare positivamente o negativamente l’intensità del dolore.11 Particolare attenzione deve essere posta a rilevare eventuali “red flags” ovvero elementi della storia clinica che impongono un approfondimento diagnostico come l’esordio oltre i 50 anni, la stretta unilateralità del dolore, il peggioramento con determinate posizioni del corpo (clinostatica o ortostatica) o ancora con sforzi fisici quali il ponzamento o la tosse, un precedente trauma cranico o infine l’associazione ad altri sintomi quali ronzii auricolari, vertigini e disturbi del visus.3 L'esame obiettivo generale e neurologico viene eseguito in tutti i pazienti per escludere la secondarietà della sintomatologia cefalalgica e risulta generalmente nella norma ad eccezione della possibile dolorabilità della muscolatura pericranica che viene valutata mediante palpazione manuale. L’esame obiettivo deve passare attraverso l’esplorazione dell’articolazione temporo-mandibolare per escludere disfunzioni spesso associate ad una cefalea con caratteristiche simili alla cefalea di tipo tensivo e l’esame del fondo oculare per escludere il papilledema, che può essere un segno di ipertensione intracranica. La presenza di “red flags” nella storia clinica o all’esame obiettivo neurologico deve indirizzare a praticare un esame di neuro-imaging come una tomografia computerizzata (TC) o una risonanza magnetica (RM) dell’encefalo eventualmente con sequenze angiografiche.12

Il trattamento dovrebbe essere personalizzato per ciascun paziente con cefalea di tipo tensivo e può includere terapie farmacologiche sintomatiche o di prevenzione, terapie comportamentali, terapie fisiche e occupazionali, esercizio fisico, modifiche dello stile di vita e tecniche di gestione dello stress.3,11,12 In altre parole, la gestione del paziente con cefalea di tipo tensivo può essere concettualizzata all'interno di un quadro biopsicosociale, che riconosca fattori biologici, psicologici e ambientali quali fattori dotati di un ruolo sostanziale nello sviluppo e nella gestione di questo disturbo. La gestione della cefalea di tipo tensivo episodica sporadica prevede esclusivamente la terapia sintomatica mentre la cefalea di tipo tensivo episodica ad alta frequenza così come la forma cronica, necessitano di una terapia di prevenzione farmacologica associata ad interventi comportamentali.3 Educare i pazienti a prestare attenzione ai possibili fattori scatenanti, sulle opzioni e, soprattutto sugli obiettivi di trattamento è essenziale. Il processo decisionale deve essere condiviso e richiede la considerazione delle comorbilità ma anche dei bisogni e delle preferenze del paziente al fine di migliorare l'aderenza al trattamento generalmente molto bassa. Allo stesso modo le potenziali conseguenze di un uso eccessivo di farmaci sintomatici, va enfatizzato per evitare l’insorgenza di effetti avversi e di una cefalea da overuse di sintomatici.3 Tra le molecole indicate nel trattamento sintomatico, gli analgesici sono i più utilizzati spesso in combinazione con caffeina. È meglio evitare gli oppioidi a causa al rischio di “medication overuse” e al potenziale uso improprio mentre i triptani non hanno mostrato efficacia. Il trattamento preventivo, quando opportuno, si basa sull’utilizzo di antidepressivi triciclici miorilassanti o più raramente di benzodiazepine. Decidere la durata della profilassi rimane una sfida attiva e vanno prese in considerazione la risposta del paziente, le comorbilità, le caratteristiche del paziente, anamnesi precedente di cefalea, preferenze del paziente e stile di vita. In quelli con una risposta eccellente (come una riduzione del 50-75% dei giorni mensili di mal di testa) la sospensione del trattamento dopo 3 o 6 mesi e il monitoraggio di eventuali recidive del mal di testa è un approccio ampiamente utilizzato.3 Gli interventi non farmacologici rivestono poi, così come nell’emicrania, un ruolo chiave nella gestione della cefalea di tipo tensivo e comprendono le terapie fisiche e occupazionali, le terapie comportamentali come gli approcci cognitivo-comportamentali, il biofeedback e la terapia di rilassamento, e la medicina complementare e integrativa con agopuntura e massoterapie oltre alla modulazione dello stile di vita, inclusa la gestione di sonno, dieta e idratazione, gestione dello stress e esercizio fisico regolare. Le linee guida raccomandano i trattamenti non farmacologici come prima linea terapeutica da soli o in combinazione al trattamento farmacologico.3

References
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  3. Ashina S, Mitsikostas DD, Lee MJ, Yamani N, Wang SJ, Messina R, Ashina H, Buse DC, Pozo-Rosich P, Jensen RH, Diener HC, Lipton RB. Tension-type headache. Nat Rev Dis Primers. 2021 Mar 25;7(1):24. 

  4. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia 38, 1–211 (2018).

  5. Ulrich, V., Gervil, M. & Olesen, J. The relative influence of environment and genes in episodic tension-type headache. Neurology 62, 2065–2069 (2004).

  6. Pellegrino, A. B. W., Davis-Martin, R. E., Houle, T. T., Turner, D. P. & Smitherman, T. A. Perceived triggers of primary headache disorders: a meta-analysis. Cephalalgia 38, 1188–1198 (2018).

  7. Ashina, S., Bendtsen, L. & Ashina, M. Pathophysiology of tension-type headache. Curr. Pain Headache Rep. 9, 415–422 (2005).

  8. Bendtsen, L., Ashina, S., Moore, A. & Steiner, T. J. Muscles and their role in episodic tension-type headache: implications for treatment. Eur. J. Pain 20, 166–175 (2016).

  9.  Do TP, Heldarskard GF, Kolding LT, Hvedstrup J, Schytz HW. Myofascial trigger points in migraine and tension-type headache. J Headache Pain. 2018 Sep 10;19(1):84.

  10. Bendtsen, L. Central sensitization in tension-type headache–possible pathophysiological mechanisms. Cephalalgia 20, 486–508 (2000).

  11.  Kaniecki RG. Tension-type headache. Continuum (Minneap Minn). 2012 Aug;18(4):823-34.

  12. Loder E, Rizzoli P. Tension-type headache. BMJ. 2008 Jan 12;336(7635):88-92.