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Emicrania - Trattamento

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Il trattamento acuto dell’emicrania: presto e bene

Come trattare in acuto l'attacco emicranico, solide evidenze e nuove prospettive.

Quali sono i trattamenti acuti dell’emicrania?

Gli episodi di emicrania possono essere trattati con farmaci specifici e non specifici. I farmaci più comunemente usati sono quelli non specifici, i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e le combinazioni di più principi attivi. I farmaci specifici comprendono i triptani e i derivati dell’ergot. 
Data la presenza frequente di nausea e vomito durante gli attacchi di emicrania, si possono utilizzare con successo gli antiemetici come farmaci aggiuntivi.1,2 Gli oppiacei non hanno solide evidenze di efficacia nel trattamento acuto dell’emicrania e sono associati a un alto rischio di abuso, per cui non vanno considerati, almeno come prima scelta terapeutica.1

Come scegliere il trattamento acuto dell’emicrania?

Il principio da seguire per trovare il trattamento acuto ideale per ciascun paziente è… provarne diversi. Non possiamo sapere in anticipo a quali farmaci risponda ciascun paziente. È pratica clinica comune dei Centri Cefalee consigliare diversi farmaci al bisogno, di diverse classi. Ad ogni visita di controllo, bisogna effettuare una ricognizione delle terapie assunte al bisogno e della loro efficacia.
Solitamente, i triptani vengono consigliati per gli episodi di emicrania più intensi, mentre i farmaci non specifici vengono consigliati per episodi più lievi.2 Tuttavia, questa non deve essere una regola rigida, perché la risposta ai trattamenti acuti per l’emicrania è del tutto soggettiva. Bisogna anche tenere presente che i trattamenti acuti per l’emicrania non hanno un “effetto di classe”: pazienti che non rispondono a un farmaco possono rispondere benissimo a un altro farmaco della stessa classe. Questo fenomeno è stato registrato soprattutto con i triptani.2

Come si ottimizza il trattamento acuto dell’emicrania?

L’ottimizzazione del trattamento acuto dell’emicrania è uno dei primi punti della gestione del paziente emicranico e deve essere sempre preliminare alla prescrizione di una eventuale terapia di prevenzione.1 Bisogna sempre indagare accuratamente i farmaci finora assunti dal paziente e considerare la risposta a questi farmaci. Se il paziente ha presentato una risposta adeguata ed è soddisfatto di alcune terapie provate in passato, queste possono essere mantenute.
In ogni caso, ci si dovrà assicurare che il paziente assuma i farmaci il prima possibile rispetto all’esordio dell’attacco. Tutti i trattamenti acuti per l’emicrania, ma soprattutto i triptani, agiscono tanto meglio quanto prima vengono assunti. È utile consigliare un farmaco da assumere all’inizio dell’attacco (solitamente un triptano) e un farmaco diverso da utilizzare come “terapia di salvataggio” (rescue treatment) in caso di fallimento del primo. La modalità di assunzione dei trattamenti acuti influenza la loro efficacia. L’emicrania è caratterizzata da nausea e vomito, che possono influire sull’assorbimento dei farmaci assunti per via orale. Nel caso in cui il paziente con emicrania abbia nausea o vomito, potrebbe essere utile consigliare farmaci da assumere per via sublinguale, rettale o intramuscolare. Lo stesso farmaco per l’attacco acuto, assunto per via non orale, potrebbe risultare più efficace che se assunto per via orale. Combinare farmaci antiemetici agli analgesici potrebbe migliorarne l’assorbimento gastrointestinale, oltre che ridurre i sintomi di nausea o vomito. Infine, bisogna ricordare che i trattamenti acuti agiscono sulla cefalea, ma non sull’aura. Nei pazienti con emicrania con aura, i trattamenti acuti vanno utilizzati all’esordio della cefalea, ma non durante l’aura.1,2

Cos’è l’abuso di farmaci per il trattamento acuto dell’emicrania e come si gestisce?

L’abuso di farmaci acuti è uno dei rischi associati alle forme di emicrania che si presentano con alta frequenza. L’assunzione di FANS per 15 giorni o più al mese, o l’assunzione di triptani, oppiacei o analgesici di combinazione per 10 giorni o più al mese, configura la condizione di abuso.3 L’assunzione frequente di analgesici può portare allo sviluppo di una cefalea definita cefalea da abuso di farmaci (medication overuse headache).3 Nei pazienti che assumono frequentemente analgesici, è importante riconoscere i fattori di rischio per abuso di farmaci, che comprendono l’obesità, i sintomi psichiatrici, il fumo e la scarsa efficacia degli stessi analgesici.3 Riconoscere i fattori di rischio, educare il paziente a un uso ottimale dei trattamenti acuti e instaurare un’adeguata terapia preventiva sono interventi cruciali per prevenire l’insorgenza di un abuso di farmaci o trattare questa condizione, una volta esordita. 3

Esistono controindicazioni ai trattamenti acuti per l’emicrania?

I triptani hanno un’azione di vasocostrizione arteriosa; perciò, questi farmaci sono attualmente controindicati nei pazienti di età superiore a 65 anni o che abbiano patologie cardiovascolari. 

Il trattamento acuto dell’emicrania è solo farmacologico?

Il trattamento acuto dell’emicrania può beneficiare non solo dai farmaci, ma anche da trattamenti non farmacologici, in particolare quelli incentrati sulla neuromodulazione non invasiva. I dispositivi attualmente in commercio permettono la stimolazione del nervo vago, del nervo sopraorbitario e dei nervi occipitali. Questi dispositivi possono essere impiegati nei pazienti che presentano controindicazione o fallimento dei trattamenti farmacologici oppure condizioni che impongono particolare cautela nell’utilizzo di farmaci, quali la gravidanza.1

Cosa ci riserva il futuro dei trattamenti acuti per l’emicrania?

Nei prossimi anni, arriveranno sul mercato dei nuovi farmaci specifici per il trattamento acuto dell’emicrania, ovvero gepanti e ditani. I primi bloccano il recettore del peptide correlato al gene della calcitonina (CGRP), un meccanismo simile a quello degli anticorpi monoclonali attualmente impiegati nella prevenzione dell’emicrania, mentre i secondi hanno un meccanismo simile a quello dei triptani, con la differenza di non indurre vasocostrizione. Questa caratteristica fa sì che i ditani potranno essere utilizzati in molti pazienti che attualmente presentano una controindicazione all’impiego dei triptani.1,2
In conclusione, un trattamento acuto ottimale dell’emicrania è un percorso che deve essere tarato sul singolo paziente con sensibilità clinica. Nel futuro, è probabile che alcuni test ci permettano di capire in anticipo a quali farmaci risponda il singolo paziente. Nel frattempo, l’armamentario terapeutico per il trattamento acuto dell’emicrania si sta espandendo, con lo studio di nuove molecole, sempre più basate su meccanismi specifici dell’emicrania.

References
  1. Ailani J. Acute Migraine Treatment. Continuum (Minneap Minn). 2021 Jun 1;27(3):597-612. doi: 10.1212/CON.0000000000000956.

  2. Linee guida SISC per la terapia delle cefalee primarie. https://www.sisc.it/upload/8-marzo-2012-Linee-Guida-SISC-1421315507760-4251.pdf.

  3. Diener HC, Dodick D, Evers S, Holle D, Jensen RH, Lipton RB, Porreca F, Silberstein S, Schwedt T. Pathophysiology, prevention, and treatment of medication overuse headache. Lancet Neurol. 2019 Sep;18(9):891-902. doi: 10.1016/S1474-4422(19)30146-2.