Emicrania e comorbilità psichiatriche

L’emicrania si associa a una serie di comorbilità, tra cui le più importanti, sia da un punto di vista di prevalenza che di problematiche di gestione, sono quelle psichiatriche. In questo articolo risponderemo ad alcuni quesiti utili per comprendere e gestire queste comorbilità. 

Quali disturbi psichiatrici sono associati all'emicrania?

Quasi tutte le categorie di disturbi psichiatrici hanno dimostrato un'associazione con l'emicrania; l'associazione più frequente è quella con la depressione, seguita da quella con i disturbi d’ansia; è stata descritta anche un’associazione con il disturbo bipolare dell’umore, il disturbo post-traumatico da stress e il disturbo da uso di sostanze ^{[1, 2]}. Il grado di associazione tra l’emicrania e questi disturbi varia a seconda della popolazione considerata e dei criteri utilizzati per diagnosticare i disturbi psichiatrici.

Sono i disturbi psichiatrici ad aumentare il rischio di emicrania, oppure è vero il contrario?

Questa domanda ricorre spesso nella mente dei clinici e dei ricercatori ed è di difficile soluzione. Gli studi epidemiologici hanno dimostrato che la relazione tra l’emicrania e alcune comorbilità psichiatriche, quali la depressione maggiore è bidirezionale: soffrire di emicrania aumenta il rischio di sviluppare depressione, mentre dall’altro lato la presenza di depressione aumenta il rischio di soffrire di emicrania ^[1]. Inoltre, nei soggetti in cui sono presenti sia l’emicrania che le comorbilità psichiatriche, è probabile che queste condizioni si peggiorino a vicenda. Da un lato, l’ansia e la depressione sono associate a un'aumentata probabilità di soffrire di emicrania cronica e di abuso di farmaci analgesici ^{[3, 4]}. Inoltre, è stato dimostrato che stress e abusi subiti nel corso della vita aumentino il rischio di soffrire di forme gravi di emicrania ^[5]. Dall’altro lato, la presenza di emicrania è associata a una maggiore gravità dei sintomi fisici in soggetti che soffrono di depressione ^[6].

Emicrania e comorbilità psichiatriche: semplice associazione o correlazione causale?

Data la forte associazione tra emicrania e comorbilità psichiatriche, diversi gruppi di ricerca hanno cercato di spiegare questa associazione in termini biologici. Alcuni modelli sperimentali sia animali che umani hanno portato alla conclusione che i circuiti serotoninergici cerebrali abbiano disfunzioni simili nell’emicrania e nella depressione o nell’ansia. Altri circuiti cerebrali coinvolti nell’associazione tra emicrania e disturbi psichiatrici sono quelli dopaminergici, implicati sia nello scatenamento del corteo sintomatologico dell’emicrania (prodromi, nausea, vomito), sia nel conferire la predisposizione ad alcune condizioni psichiatriche quali le psicosi e l’abuso di sostanze. Inoltre, è stato dimostrato che il cervello dei soggetti affetti da emicrania è caratterizzato da una “ipervigilanza”, ovvero da un’aumentata risposta agli stimoli esterni, che potrebbe predisporre all’ansia e alla depressione tramite un aumentato “carico allostatico” ^[7].

Come riconoscere le comorbilità psichiatriche nei Centri Cefalee?

Riconoscere queste comorbilità nei Centri Cefalee è importante per pianificare un’adeguata gestione, favorire l’aderenza ai trattamenti e anche l’efficacia stessa dei trattamenti per l’emicrania. È stato dimostrato, infatti, che la presenza di comorbilità quali la depressione è associata a una ridotta efficacia della profilassi anti-emicranica ^[8]. Oltre all’esame clinico e all’anamnesi, che possono evidenziare una storia di franchi disturbi psichiatrici, alcune caratteristiche dell’emicrania possono suggerire la presenza di disturbi psichiatrici sottostanti. Un quadro di emicrania cronica, fallimenti di molteplici terapie o l’abuso di analgesici possono essere spie utili della presenza di un substrato psichico sottostante da indagare per garantire il successo terapeutico. Alcune scale standardizzate, quali la Beck Depression Inventory ^[9] o la Hospital Anxiety and Depression Scale ^[10] possono aiutare nell’identificazione di comorbilità. In alcuni casi, può essere utile effettuare un consulto psicologico non solo per riconoscere e trattare gli elementi psicologici che possono ostacolare una buona gestione dell’emicrania, ma anche per meglio identificare delle franche comorbilità psichiatriche. Nei casi di nuova diagnosi, è senz’altro utile effettuare un consulto psichiatrico che, trattando il disturbo sottostante, apre la strada alla miglior gestione possibile del problema emicranico.

Come trattare l’emicrania in presenza di comorbilità psichiatriche?

Il trattamento dell’emicrania si è da sempre basato sulla considerazione delle comorbilità del soggetto. È chiaro che, in presenza di depressione o di ansia, l’utilizzo di antidepressivi è da considerare come di prima scelta nel trattamento preventivo dell’emicrania. Più di recente sono emersi trattamenti specifici, dapprima la tossina botulinica di tipo A per la sola emicrania cronica ^[11] e, più recentemente, le terapie dirette contro il peptide correlato al gene della calcitonina (CGRP) ^[12]. L’avvento di queste terapie ha ridotto la necessità di considerare le comorbilità del soggetto con emicrania, con diverse conseguenze relative al trattamento delle comorbilità. Non possiamo sperare in un effetto “collaterale” delle terapie specifiche sulla depressione o sull’ansia; tuttavia, possiamo associare con grande facilità degli antidepressivi a queste terapie, che sono praticamente prive di interazioni con altri medicinali. Alcuni effetti potenzialmente deleteri delle terapie non specifiche, quali il rischio suicidario associato all’assunzione di antiepilettici ^[13], sono molto più modesti in caso di utilizzo delle nuove terapie. Inoltre, è stato dimostrato un effetto positivo di queste terapie su alcuni sintomi psichiatrici, quali depressione e ansia ^[14], il che potrebbe far supporre che queste terapie possano essere un valido aiuto nel supportare il soggetto con disturbi psichiatrici conclamati.

In conclusione, il rapporto tra emicrania e comorbilità psichiatriche è stretto, ma complesso. Nella gestione del soggetto affetto da emicrania, le comorbilità psichiatriche, anche non diagnosticate, vanno sempre tenute presenti e una loro opportuna gestione aumenta le possibilità di successo della terapia dell’emicrania stessa.