Forme rare di cefalea: la cefalea ipnica

INTRODUZIONE E ASPETTI STORICO-NOSOGRAFICI

Alcune cefalee primarie presentano una qualche correlazione con il sonno: vi è la possibilità che la carenza o l’eccesso dello stesso sia un fattore scatenante (come nel caso dell’emicrania), o di controverso che il sonno sia considerato un approccio terapeutico; oppure vi è la possibilità che la gran parte delle crisi di cefalea avvengano durante il sonno (come nel caso della cefalea al grappolo). Ma solo una cefalea primaria ha una correlazione stretta ed univoca con il sonno: è la cefalea ipnica (dal greco hypnos, sonno).¹

La cefalea ipnica, descritta attualmente nel capitolo 4.9 della terza edizione della Classificazione Internazionale delle Cefalee, i cui criteri diagnostici sono riportati nel BOX 1 è una forma di cefalea primaria che si manifesta esclusivamente durante il sonno, provocando il risveglio del paziente, con esordio in genere dopo i 50 anni o in età più avanzate.¹

Come citato dalla Classificazione Internazionale le cefalee primarie del capitolo 4 hanno una patogenesi scarsamente conosciuta così come le indicazioni terapeutiche riportate spesso fanno riferimento a segnalazioni aneddotiche ed a trial non controllati.

Riguardo però la cefalea ipnica le informazioni che abbiamo dalla letteratura e dalla pratica clinica la rendono assai interessante. La cefalea ipnica è stata descritta per la prima volta nel 1988 da Raskin², mentre il primo caso italiano è stato pubblicato dalla Scuola Padovana nel 2000.³

Nel lavoro di Raskin venivano descritti 6 casi, di cui ben 5 erano uomini, dai 65 ai 77 anni che venivano regolarmente svegliati dal sonno, a volte durante l’attività onirica, da una cefalea diffusa, persistente sino ad un’ora, senza segni autonomici; in questi casi la risposta allo stabilizzatore dell’umore, gold standard nel trattamento del disturbo bipolare, assunto a dosi serali, sembrava assoluta ed era stata postulata una risposta specifica, quasi analoga a quella osservata per un antinfiammatorio non steroideo nell’hemicrania parossistica e nell’hemicrania continua.²

Negli anni successivi, sino al 1997, venivano pubblicati solamente altri 3 casi; in tale anno quindi compariva la prima proposta di classificazione da parte di Goadsby e Lipton, che avevano segnalato a loro volta un ulteriore caso.⁴ Tale classificazione, che costituiva il primo “nucleo” nosografico della cefalea ipnica viene riportata in Tabella 1.

Dopo solo un anno, nel 1998, Dodick riportava una casistica di ben 19 pazienti, segnalando la netta predominanza di tale cefalea nel sesso  femminile e riportando l’efficacia anche di altri trattamenti oltre al già citato stabilizzatore dell’umore: della caffeina e di un antinfiammatorio non steroideo in particolare.⁵

Lo stesso autore, inoltre, segnalava che l’efficacia del trattamento con il già citato stabilizzatore dell’umore era minore di quanto riportato originariamente e che, in un numero rilevante di casi, tale farmaco veniva sospeso per l’insorgenza di intollerabili eventi indesiderati.

Da allora i casi segnalati in letteratura sono progressivamente aumentati ed è stato possibile studiare più in dettaglio l’evoluzione di tale disturbo. I primi criteri diagnostici “ufficiali” vengono quindi pubblicati nella seconda edizione della Classificazione Internazionale delle Cefalee⁶ e successivamente rivisti nella più recente edizione ICHD-III.

ASPETTI CLINICI

Una recente review da parte di autori brasiliani, che raccoglie 348 casi pubblicati dal 1988 al 2018, di cui 5 di età pediatrica^7,8 ci permette di focalizzare meglio molti aspetti della cefalea ipnica. Un primo sguardo all’epidemiologia permette di affermare che si attesti tra lo 0,07% e lo 0,1% di tutti i pazienti cefalagici afferenti ai Centri cefalee, evidenziando sicuramente un dato assai sottostimato, prevalentemente perchè molti casi non giungono all’attenzione di chi è in grado di porre una diagnosi adeguata, senza avere pertanto il giusto inquadramento.

Gli stessi autori, analizzando la casistica descritta, ci permettono di delineare al meglio alcuni aspetti clinici. La distribuzione per sesso riporta che la cefalea ipnica riguarda per il 69% donne e per il 31% uomini; è caratterizzata da un dolore a localizzazione per il 55% bilaterale, 30% unilaterale e 15% diffuso; le crisi si manifestano in maniera abbastanza brusca e la durata media degli attacchi è di 93 minuti (variabile tra 10 minuti e 10 ore), dettagliando meglio nel 3,4% la durata è inferiore a 30 minuti, nel 78% è compresa tra 30 e 120 minuti e nel 18,6% è superiore a 120 minuti, quasi sempre i pazienti riescono a riaddormentarsi, una volta risolta la sintomatologia algica; l’intensità del dolore è per gran parte moderata (61,5%), anche se non è raro (32,5%) che sia severa, poche volte viene descritta come lieve (5,5%) od insopportabile (0,8%); qualitativamente il dolore è più spesso costrittivo (74,4%), nel 18,3% pulsante e nel 7,3% trafittivo; il numero di attacchi che si presentano nelle 24 ore è per la maggior parte uno (64,5%), non infrequentemente però avviene un secondo attacco, spesso correlato al riposo pomeridiano (30%), o addirittura un terzo attacco (6%), se valutiamo la frequenza media degli attacchi su scala mensile il dato ci mostra che la cefalea ipnica si presenta 21,9 al mese (con un dato variabile tra 3 e 31 al mese), nel 95% si verificano ≥ 10 attacchi/mese, nel 5% <10 attacchi con un orario di esordio più spesso tra le 2 e le 4 a.m. (51%), oppure tra la mezzanotte e le 2 a.m. (28%), più raramente tra le 4 e le 6 a.m. (16%), o diurni (5%); il paziente con cefalea ipnica nella maggioranza dei casi non lamenta disturbi vegetativi (62%), talora riferisce nausea (22%), raramente fono o fotofobia (12%), sono rari i segni autonomici (segnalati nel 7% - lacrimazione più frequentemente di rinorrea).

Un dato interessante è che l’età media dei pazienti all’esordio della cefalea è di 58 anni (compresa tra i 15 e gli 85 anni), ma il dato più allarmante è che il tempo trascorso dall’esordio della cefalea al momento della diagnosi è mediamente di 7,6 anni (1 mese – 39 anni), con estrema variabilità a seconda dei percorsi clinici individuali. Riguardo all’età pediatrica le conclusioni sono che si tratta di un disturbo rarissimo e con fenotipo clinico non caratterizzabile.⁸

Per quanto concerne l’andamento temporale della cefalea ipnica, un adeguato follow-up, superiore almeno a 2 anni, è disponibile solo in un terzo dei casi descritti. Nei pazienti seguiti adeguatamente nel tempo, la cefalea ha un andamento cronico nella maggioranza dei casi (quasi 60%), negli altri casi presenta un andamento episodico, a remissione senza ricorrenza dopo un trattamento farmacologico efficace (circa 41,2%), assai raramente spontanea.⁷ In base a tali osservazioni cliniche nel 2004 veniva proposto da Carlo Lisotto ed i Colleghi della Scuola Padovana di modificare la classificazione dell’IHS, inserendo un ulteriore livello diagnostico (all’epoca della ICHD-II si trattava dei capitoli 4.5.1 e 4.5.2), analogamente a quanto stabilito per la cefalea a grappolo e per l’hemicrania parossistica.⁹ La proposta era di classificare la cefalea ipnica come episodica, quando i periodi attivi durano 7-365 giorni, intervallati da periodi di remissione che durano ≥1 mese, mentre la cefalea ipnica può essere definita come cronica, quando gli attacchi sono presenti da >1 anno, senza periodi di remissione o separati da intervalli liberi dal dolore che durano <1 mese.

Riguardo alla diagnosi differenziale la stessa Classificazione ci ricorda come sia necessario ricordare di differenziare con ogni tipo o sottotipo di Cefalee autonomico-trigeminali, soprattutto la 3.1 Cefalea a grappolo e che altre possibili cause di cefalea ad insorgenza durante il sonno e con conseguente risveglio devono essere escluse, in particolare: la sindrome da apnee notturne, l’ipertensione arteriosa notturna, l’ipoglicemia, l’uso eccessivo di farmaci, altre patologie intracraniche; per gran parte di queste condizioni il dato anamnestico ed una diagnostica strumentale (come ad esempio una RM cerebrale con mezzo di contrasto ed Angio RM del circolo intracranico, una polisonnografia, un monitoraggio pressorio delle 24 ore, ed altri esami a discrezione del clinico) sono in grado di dirimere adeguatamente la diagnosi differenziale. La stessa Classificazione ricorda anche che la presenza della sindrome da apnee notturne non esclude tuttavia la diagnosi di 4.9 Cefalea ipnica.¹

Le attuali conoscenze riguardo alla fisiopatologia della cefalea ipnica sono ancora molto limitate: viene ipotizzato si tratti di un disturbo cronobiologico del sonno, provocato da una alterazione del pacemaker ipotalamico (nucleo soprachiasmatico), il quale viene a sua volta modulato da serotonina e melatonina. Con l’invecchiamento vi è un decremento dell’attività dell’asse ipotalamo-pineale e del nucleo soprachiasmatico, con riduzione della secrezione di melatonina.^10,11

TERAPIA

In accordo con le linee guida SISC per la diagnosi e la terapia delle cefalee primarie¹² ed i dati di letteratura più recenti,⁷ l’approccio più efficace per la gestione della cefalea ipnica è quello di instaurare una adeguata terapia di profilassi. Attualmente lo stabilizzatore già citato risulta essere il trattamento di prima scelta, in quanto è il farmaco che si è dimostrato efficace nel maggior numero di casi descritti (response rate 73.4%). Tale sostanza sembra influenzare le vie di modulazione del dolore ed incrementare la produzione notturna di melatonina e la funzione serotoninergica. Alcuni pazienti sospendono tale terapia anche se efficace a causa degli effetti collaterali, che includono tremore, diarrea, incremento della sete e poliuria; per una corretta gestione, prima del trattamento ed in corso dello stesso devono essere controllate la funzionalità epatica e renale. Sono stati impiegati diversi altri farmaci in profilassi (caffeina, antinfiammatorio non steroideo, calcio antagonisti, beta bloccanti, antidepressivi triciclici ed SSRI, antiepilettici, antagonisti serotininergici, melatonina e corticosteroidi) ed un beneficio clinico significativo è stato ottenuto con la caffeina e con un antinfiammatorio non steroideo (response rate rispettivamente del 53.6% e 51.4%). La caffeina, assunta alla sera, al dosaggio di 40-60 mg (una tazzina di caffè espresso o circa mezza tazzina di caffè preparato con la moka ) prima del riposo notturno, si è rivelata effcace, provocando peraltro insonnia solo in pochi casi. Al fine di approfondire adeguatamente l’approccio terapeutico alla cefalea ipnica si suggerisce la consultazione di una “pratica” flowchart di profilassi.¹³